关于仁怀市二合安龙场白酒废水处理“5·19”一般淹溺事故调查报告
2022年5月19日中午12时7分许，仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂发生一起淹溺事故，造成2人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，按照《仁怀市人民政府办公室关于成立二合安龙场白酒废水处理厂事故调查组的通知》的要求，市人民政府成立由市应急管理局、市公安局、遵义市生态环境局仁怀分局、市住建局、市总工会等单位人员组成的调查组，并邀请专家参加指导调查工作，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家技术报告，查明事故发生原因，认定事故性质，明确事故责任，提出了处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：
一、事故概况
（一）项目建设情况：仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂2015年立项，原仁怀市环保局作为主管单位，仁怀市城市投资建设有限责任公司为项目建设单位。2017年确定采用PPP模式建设，确定项目政府投资方为仁怀市水务投资开发有限责任公司，项目社会资本方为重庆泰克环保科技股份有限公司，中色十二冶公司。设计单位为同济大学设计院；地勘单位为贵州豪力公司；施工单位为重庆泰克环保科技股份有限公司；监理单位为中鸿亿博；跟踪设计单位为贵州大德通公司；2017年12月12日成立项目公司：贵州泰克领秀环保有限公司，2020年4月与重庆泰克环保科技股份有限公司签订运营合同，约定2021年1月启动安龙场污水厂试运行。该项目于2018年6月动工建设，2021年1月投入试运行，2022年5月完成环保验收,事故发生时还未完成竣工验收。
（二）涉事单位基本情况
1.建设单位：贵州泰克领秀环保有限公司，是重庆泰克环保科技股份有限公司、仁怀市水务投资开发有限责任公司共同出资组建的股份制公司，该公司成立于2017年12月12日，法人代表为唐某，统一社会信用代码：91520382MXXXXXX，注册资本为200000000.00元（大写：贰亿元整），经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的，市场主体自主选择经营，从事环保“三废”治理工程建设，污水处理厂营运、环保技术咨询服务、运用及技术咨询服务。
2.施工及试运营管理单位：重庆泰克环保科技股份有限公司，
公司成立于1997年12月25日，统一社会信用代码：915001056220XXXXXX，营业期限从1997年12月25日至永久，注册资本为186,906,202.00（大写：壹亿捌仟陆佰玖拾万零陆仟贰佰零贰元整），法定代表人为唐某，经营范围为：建筑劳务分包，各类工程建设活动，建设工程设计；环保“三废”治理工程环保新产品设计与开发，环保技术咨询服务等。
3.事故现场情况
仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂MBR膜离线清洗车间事故洗膜池（以下简称“事故洗膜池”）位于洗膜车间左边通道进门第二个，长：4.7米、宽：2.1米、高：5.3米，池内有膜架，事故发生时膜架约离地面2.5米，池内水深约2.8米，作业现场未设置操作规程、未张贴安全警示标志。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故的简要经过
二合安龙场白酒废水处理厂MBR膜离线清洗车间洗膜作业日常工作分早班和中班。2022年5月19日12时7分许，中班人员庞某、吴某两名工人在没有现场安全管理人员的情况下，对MBR膜进行洗膜作业，庞某进入事故泡膜池作业过程中，未佩戴劳动防护用品或采取有效措施，不慎掉入事故洗膜池内，随后工人吴某在现场大声呼救，随即在无任何安全防护措施的情况下冒险进入事故洗膜池内开展施救，由于施救不当吴某也掉入事故洗膜池内。2022年5月19日13时58分许，带班人员秦某上班时发现庞某、吴某两名工人昏迷在事故洗膜池内，立即组织人员进行施救并拨打120急救电话，经现场人员和120医护人员进行现场施救，最终庞某、吴某两名工人经抢救无效死亡。
2022年5月19日14时50分许，仁怀市市委常委、茅台镇党委书记王远强、仁怀经开区管委会副主任、茅台镇人民政府镇长陈圣佐接到事故报告后第一时间率安监站、环保站、经发办、水务站等部门赶赴现场进行处置。到达现场后一是要求全力以赴做好抢救工作；二是要求立即做好现场管控和舆情管控工作；三是要求做好家属的情绪安抚工作。
2022年5月19日15时20分许，仁怀市市委常委、市人民政府常务副市长李林波接到事故报告后第一时间率市政府办、市公安局、市应急局、茅台镇、仁怀市水务投资开发有限责任公司等有关单位人员赶赴事故现场进行处置。随后，遵义市委常委、仁怀市委书记芦忠于同志，仁怀市委副书记、市长李颖同志率市委办、市工业和商务局、市卫健局等单位人员赶赴事故现场指导处置工作，现场成立应急处置、事故调查、事故稳控、舆情管控、善后处置、后勤保障等6个工作组，迅速开展事故调查、处置、维稳和舆情管控等工作。
（二）事故救援及善后情况
1.事故救援情况：2022年5月19日13时58分许，重庆泰克环保科技股份有限公司员工秦某发现事故泡膜池有楼梯斜靠在池壁上，靠近发现有2人昏迷在事故洗膜池内，就立即呼救，现场工人余文全叫了几位员工，将庞某、吴某从池内救出，进行胸外按压法施救。120救护车到场后，医生随即进行抢救，2人经抢救无效死亡。
2.事故善后情况：事故发生后，根据仁怀市人民政府领导的安排，市工业和商务局、市水务投资开发有限责任公司，茅台镇等有关部门积极与死者家属座谈，于2022年5月20日达成补偿协议，对吴某和庞某二位死者家属一次性补偿金额共计人民币：2769600.00元（贰佰柒拾陆万玖仟陆百元整）。2022年5月20日下午，吴某遗体已运回高大坪准备安葬事宜，庞某遗体已火化，骨灰已运回重庆。
（三）事故应急救援评估情况
事故发生后，相关部门反应迅速第一时间组织人员开展事故救援，仁怀市委、市政府主要领导亲自组织人员赶赴事故现场开展事故救援和现场警戒，现场成立了应急处置、事故调查、事故稳控、舆情管控、善后处置、后勤保障等6个工作组，迅速开展事故调查、处置、维稳和舆情管控等工作，本次事故应急反应迅速，处置得当，未造成社会负面影响，相关善后工作处置及时，当地社会秩序稳定。
三、属地和部门监管履职情况
（一）行业主管部门履职情况：2020年7月30日，仁怀市人民政府通过《关于更换赤水河流域白酒企业废水集中治理工程—二合安龙场白酒废水处理厂PPP项目实施机构的批复》，明确该项目由仁怀市工业和商务局作为法律主体单位，与贵州泰克领秀环保有限公司重新完善项目实施协议，并履行项目建设、运营及监管等相关职能职责，在本项目中承担行业管理责任。2021年9月24日以来，该局领导带领有关科室人员对二合安龙场白酒废水处理厂开展项目安全生产检查、推进建设、运行保障、生态环保督导检查4次，分别对项目建设、安全生产、运行管理等方面做了安排部署，但是工作不细致。
（二）属地乡镇履职情况：仁怀市茅台镇是二合安龙场白酒废水处理厂的属地乡镇，在项目建设阶段以群工工作为主，在项目试运行阶段，领导虽然有安排，但是没有针对性对二合安龙场白酒废水处理厂试运行期间开展安全生产管理工作。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成2死亡。
1.庞某，男，重庆市南川县水江镇人，在事故中死亡；
2.吴某，男，仁怀市高大坪镇人，在事故中死亡。
（二）事故造成直接经济
经事故调查组调查和有关规定统计，此次事故造成直接经济损失(人民币)2769600.00元（大写：贰佰柒拾陆万玖仟陆百元整）。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
庞某、吴某安全意识淡薄，安全知识匮乏，在现场无安全管理人员，未配备应急救援装备，不具备安全生产条件的情况下，庞某未佩戴劳动防护用品，进入事故洗膜池内作业，不慎掉入池内。庞某掉入事故洗膜池后，吴某在未采取有效措施的情况下，冒险进入事故洗膜池开展施救，不慎掉入池内，两人经抢救无效死亡。庞某、吴某的行为是造成本次事故的直接原因。
（二）事故暴露出来的问题
1.重庆泰克环保科技股份有限公司安全生产主体责任不落实。一是未按照规定设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员；二是未建立健全安全生产规章制度；三是未落实安全生产教育培训；四是未编制安全生产应急救援预案；五是未开展安全生产隐患排查治理；六是未制定中控值班管理制度，午餐期间无人值守，无人发现作业现场险情，拖延了救援时间。
2.贵州泰克领秀环保有限公司未落实生产经营单位安全生产主体责任。作为仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设方，对重庆泰克环保科技股份有限公司安全生产管理监督不力，未督促建立仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂项目建立安全设施“三同时”，同时作为仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂工艺调试阶段运营发包方，未按照协议《二合安龙场白酒废水处理厂工艺调试及污水处理试运行委托协议书》载明的甲方的义务对乙方的工艺调试及运营工作进行监督检查。
3.仁怀市水务投资开发有限责任公司：作为投资方，占股18.49%，未有效督促建设和试运营方建立安全管理机构，配齐安全管理人员、制定安全管理制度并组织实施，督促安全设施“三同时”落实不到位。
4.仁怀市工业和商务局：作为行业主管部门，未认真履行安全生产行业监管职责。
5.茅台镇人民政府:未认真履行安全生产属地监管职责。
（三）事故性质
经调查组综合分析，调查认定：二合安龙场白酒废水处理厂“5.19”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故责任单位及事故责任人的处理建议
（一）对责任单位处理建议
1.重庆泰克环保科技股份有限公司：安全生产主体责任落实不到位，对该事故负重要管理责任，建议由仁怀市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定实施行政处罚。
2.贵州泰克领秀环保有限公司：未落实生产经营单位安全生产主体责任，对该事故负重要管理责任，建议由仁怀市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定实施行政处罚。
3.仁怀市水务投资开发有限责任公司：作为政府委派安龙场白酒废水处理厂投资方，未监督重庆泰克环保科技股份有限公司按照规定落实生产经营单位主体责任，对该事故负管理责任，建议向仁怀市人民政府作书面检查。
4.仁怀市工业和商务局：作为行业主管部门，对仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设、调试运营阶段安全生产工作管理不到位，未督促重庆泰克环保科技股份有限公司落实安全生产主体责任，未认真履行行业监管责任，建议向仁怀市人民政府作书面检查。
5.茅台镇人民政府：作为属地单位，对安龙场白酒废水处理厂建设、调试运营阶段安全生产工作管理不到位，未督促重庆泰克环保科技股份有限公司落实安全生产主体责任，对安龙场废水处理厂调试运营阶段安全生产工作失查失管，未认真履行属地监管责任，建议向仁怀市人民政府作书面检查。
（二）对事故责任人的处理建议
1.庞某：二合安龙场白酒废水处理厂MBR膜洗膜车间工人,安全意识淡薄，安全知识匮乏，在未佩戴劳动防护用品，不具备安全生产条件的情况下开展作业，是导致该事故的直接责任者，鉴于在本次事故中已经死亡，不再追究责任。
2.吴某：二合安龙场白酒废水处理厂MBR膜洗膜车间工人,安全意识淡薄，安全知识匮乏，在未佩戴劳动防护用品，不具备救援条件的情况下，冒险进行施救是导致该事故的直接责任者，鉴于在本次事故中已经死亡，不再追究责任。
3.唐某：重庆泰克环保科技股份有限公司法人代表，作为二合安龙场白酒废水处理厂投资单位、施工单位、调试运营单位的主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对该事故承担主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。
4.代某：重庆泰克环保科技股份有限公司派驻茅台二合安龙场白酒废水处理厂负责人，对仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂运营负有组织、指挥、管理职责，未落实《中华人民共和国安全生产法》规定的管理职责，对作业现场失查失管，对该事故负有重要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关调查处理。
5.蒲某：重庆泰克环保科技股份有限公司仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设项目安全员，仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设项目在调试运行期间，未严格按照有关法律法规要求履行安全管理职责，对该事故负有管理责任，建议由仁怀市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条的规定实施行政处罚。
6.蔡某：重庆泰克环保科技股份有限公司仁怀二合安龙场污水处理厂中控操作员，事故发生时离开工作岗位到公司食堂吃午餐，导致中控室无人在岗，鉴于重庆泰克环保科技股份有限公司管理制度不健全，对中控值守工作未明确24小时值守规定。建议由重庆泰克环保科技股份有限公司按公司按规定进行处理。
7.唐某：贵州泰克领秀环保有限公司法人代表，唐某作为二合安龙场白酒废水处理厂建设单位、发包单位的主要负责人，未履行建设单位、发包单位法定责任。同时未履行《二合安龙场白酒废水处理厂工艺调试及污水处理试运行委托协议书》载明的的义务，未对乙方的工艺调试及运营工作进行安全监督检查，对该事故负主要领导责任，建议由仁怀市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定实施行政处罚。
8.李 某：贵州泰克领秀环保有限公司总经理（仁怀市水务投资开发有限责任公司外派），安全意识淡薄，责任意识不强，对项目调试运营安全生产督促落实不到位，未履行建设单位职责和总经理法定职责，对该事故负有重要领导责任，建议由仁怀市水务投资开发有限责任公司撤销其贵州泰克领秀环保有限公司总经理职务，同时由仁怀市纪委监委调查处理。
9.肖 某：仁怀市水务投资开发有限责任公司副董事长、主持董事会工作。肖某作为政府出资方，未履行领导责任，对本次事故负有主要领导责任，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
10.饶 某：仁怀市水务投资开发有限责任公司副总经理、
主持经营管理全面工作。饶红作为仁怀市水务投资开发有限责任公司经营管理主要负责人，也代表政府出资方，未按政府要求落实白酒废水处理厂运行管理工作，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
11.黎某：仁怀市水务投资开发有限责任公司副总经理，
仁怀市水务投资开发有限责任公司作为市政府委托出资方与重庆泰克环保科技股份有限公司建设仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂项目，黎某作为仁怀市水务投资开发有限责任公司领导，联系贵州泰克领秀环保有限公司仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂项目建设工作，未履行安全生产监督管理职责，对本次事故负有领导责任，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
12.赵 某：仁怀市工业和商务局局长，作为行业主管部门主要领导，对二合安龙场白酒废水处理厂建设项目试运行工作统筹不力，对本次事故负有行业监管主要领导责任，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
13.张某：仁怀市工业和商务局副局长，张某作为分管领导，对二合安龙场白酒废水处理厂试运行的安全生产工作安排部署不到位，对本次事故负有行业监管领导责任，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
14.刘某：仁怀市工业和商务局副科级干部，协助张某副局长工作，2022年3月以来，联系仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂工作，对该项目监管不到位，建议由市工业和商务局进行处理。
15.牟 某：仁怀市工业和商务局临聘人员，联系二合安龙场白酒废水处理厂工作，对该项目监管不到位，建议由市工业和商务局进行处理。
16.王某：仁怀市茅台镇人民政府副镇长，负责联系仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂项目建设，对本次事故负有属地安全管理领导责任，建议由仁怀市纪委监委调查处理。
17.皮某：仁怀市茅台镇环保站负责人，根据茅台镇工作安排，负有对仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设和试运行属地安全监管职责，未提供对仁怀市二合安龙场白酒废水处理厂建设和试运行安全监管资料，建议由茅台镇纪委处理。
七、事故防范和整改措施建议
（一）开展大排查大整治专项行动。立即启动全市重点行业领域安全生产大排查大整治专项行动，分行业分区域深入企业现场，查重点环节、薄弱环节，直面问题，整治人的不安全行为，物的不安全状态，确保风险辨识到位、管控到位，隐患排查到位、治理到位。二是全面开展重点行业排查和教育培训。立即组织对建筑施工、污水处理运营、白酒等重点领域开展全覆盖安全生产培训，全面提升安全管理水平。三是推动安全生产关口前移。认真贯彻落实近期国家、省、市系列会议精神和安排部署，严格“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持周密部署、细致摸排、盯紧过程，坚决遏制安全生产事故再次发生，扭转当前不利局面。
（二）重庆泰克环保科技股份有限公司：要认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；按规定配置安全管理员；开展安全教育培训；开展风险分级管控和隐患排查治理工作和作业现场管理等工作，确保生产安全。
（三）仁怀市水务投资开发有限责任公司：切实履行项目投资方监督管理责任，牵头联系有关单位和部门出台污水处理厂运行管理机制，确保生产安全。
（四）仁怀市工业和商务局：认真贯彻落实近期国家、省、市系列会议精神和安排部署，严格“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚持周密部署、细致摸排、盯紧过程，坚决遏制安全生产事故再次发生，扭转当前不利局面。
（五）仁怀市各有关部门：要认真汲取事故教训，举一反三，切实履行行业监管职责，加强日常监管，加大大排查大整治工作力度，扎实开展安全生产专项整治三年行动和打非治违行动，从严查处工作违法违规行为，有效遏制安全生产事故发生，确保人民群众生命财产安全。
（六）仁怀市各乡镇（街道）：要认真汲取事故教训，举一反三，切实履行属地监管职责，加大巡查力度，狠抓大排查大整治工作，扎实开展安全生产专项整治三年行动和打非治违行动，不断夯实安全生产的基础工作，强化源头管控，确保人民群众生命财产安全。
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